腸躁症的藥物治療有哪些？
大腸激躁症(irritable bowel syndrome, IBS) 的病人中，若症狀較輕微，可先接受初始治療(請參考【腸躁症之初始治療】)，初始治療包括了飲食習慣的改變、減少產氣食品的食用，例如：豆類、洋蔥及芹菜，另外有些人有乳糖不耐症或對於麩質過敏引起腹瀉、腹脹等等，也可以避免食用乳製品及麩質來減緩症狀，研究也有指出，採用低FODMAPs 飲食，對於IBS的症狀也是有幫助的；另外，也可以適時的紓解壓力及規律的運動，避免咖啡因及酒精的使用；若初始治療的效果不彰，可合併藥物治療。
藥物治療主要是以症狀控制為主，通常在病人症狀加劇時用來改善症狀 (通常醫師會每2-4週的間隔來調整藥物劑量)。所以區分IBS屬於哪一種分類是很重要的，例如屬於IBS-D（Diarrhea，以腹瀉為主來表現)的病人），就可給予止瀉劑，若是IBS-C（Constipation，以便祕為主要症狀)的病人），可以給與纖維素的補充以及緩瀉劑，若是屬於IBS-M(腹瀉及便秘交替發生)的病人，可視情況服用不同種類的藥物。本篇會著重在藥物的使用。
● 初始的治療: 生活習慣及飲食調整
■ 適合有輕度或間歇性的症狀，但不影響生活品質的病人。
● 藥物治療(之後會有下及來介紹IBS藥物治療)：
■ 輕度至中度症狀，但對於初始治療反應不佳的病人
■ 中度至重度症狀且影響生活品質
腸躁症藥物治療 | ||
便秘  | 纖維素 | 車前子(psyllium) |
| 緩瀉劑 | 滲透型緩瀉劑：Lactulose、MgO、PEG | |
| 氯離子通道活化劑(尚未上市)：Lubiprostone | ||
| 鳥糞嘌呤環化酶致效劑(尚未上市)：Linaclotide、Plecanatide | ||
| 5 HT-4受體促效劑(尚未上市): Prucalopride | ||
腹瀉  | 止瀉劑：Loperamide | |
| 膽酸結合樹脂：Cholestyramine | ||
| 5-HT3 受體拮抗劑 (尚未上市)：Alosetron | ||
| Eluxadolin: 合併有µ & κ-opioid 受體促效劑和 δ-opioid受體拮抗劑 | ||
腹痛或脹氣  | 解痙劑：Hyscyamine、Dicyclomine、Mebeverine、Pinaverium | |
| 三環抗憂鬱劑 | ||
| 抗生素：Rifaximin | ||
| 益生菌 | ||
 | ||
(一) 以便祕表現為主的腸躁症：
● 膨脹型的緩瀉劑
■ 纖維素 (Fiber)：
目前常用的藥物為「車前子」(psyllium)，為一種水溶性的纖維素，藉由增加糞便的重量及體積而增加腸胃蠕動、幫助排便，須注意因可能有腸胃脹氣的副作用，所以通常都由低劑量開始，是臨床反應漸進性的調整劑量。
用法：Konsyl散劑，成人一天可服用一至三次，需搭配至少240 c.c.的開水使用。
目前常用的藥物為「車前子」(psyllium)，為一種水溶性的纖維素，藉由增加糞便的重量及體積而增加腸胃蠕動、幫助排便，須注意因可能有腸胃脹氣的副作用，所以通常都由低劑量開始，是臨床反應漸進性的調整劑量。
用法：Konsyl散劑，成人一天可服用一至三次，需搭配至少240 c.c.的開水使用。
● 滲透型緩瀉劑
在台灣，第一線較常使用的滲透型緩瀉劑為樂可樂舒液劑(lactulose)或氧化鎂(MgO)。
在台灣，第一線較常使用的滲透型緩瀉劑為樂可樂舒液劑(lactulose)或氧化鎂(MgO)。
■ 樂可樂舒液劑(lactulose)
是一種雙乳醣類緩瀉劑，在腸道中不易被吸收，會被分解成有機酸造成酸性的環境，進而促進腸道蠕動及分泌。
用法：因藥品味道較重，可以和果汁或牛奶一起服用，每天須至少喝下6~8大杯的水及果汁幫助藥品達到最好功效。
是一種雙乳醣類緩瀉劑，在腸道中不易被吸收，會被分解成有機酸造成酸性的環境，進而促進腸道蠕動及分泌。
用法：因藥品味道較重，可以和果汁或牛奶一起服用，每天須至少喝下6~8大杯的水及果汁幫助藥品達到最好功效。
■ 聚乙二醇(Polyethelene glycol, PEG):
台灣目前尚未有上市的單純PEG類制劑，為較新型的滲透型緩瀉劑，相較於其他滲透型緩瀉（如：樂可樂舒液劑, 氧化鎂），劑較少有副作用，適用於IBS-C在使用了可溶性纖維素後(例如: 車前子psyllium)依然抱怨有症狀的病人。可以緩解便秘，但不能改善腹痛。若使用PEG後依然持續便秘，可以使用PEG加上lubiprostone, linaclotide, 或plecanatide。
台灣目前尚未有上市的單純PEG類制劑，為較新型的滲透型緩瀉劑，相較於其他滲透型緩瀉（如：樂可樂舒液劑, 氧化鎂），劑較少有副作用，適用於IBS-C在使用了可溶性纖維素後(例如: 車前子psyllium)依然抱怨有症狀的病人。可以緩解便秘，但不能改善腹痛。若使用PEG後依然持續便秘，可以使用PEG加上lubiprostone, linaclotide, 或plecanatide。
● 鳥糞嘌呤環化酶致效劑(ganylate cyclase agonists)
■ Linaclotide(Linzess)或Plecanatide:
台灣目前尚未上市，可以刺激腸道上皮分泌液體至腸道中，增加腸胃蠕動，研究顯示可同時緩解便秘及腹痛。
台灣目前尚未上市，可以刺激腸道上皮分泌液體至腸道中，增加腸胃蠕動，研究顯示可同時緩解便秘及腹痛。
● 5HT-4 受體促效劑 (5HT-4 receptor agonist)
■ Prucalopride:
可刺激大腸蠕動，有效治療對其他藥物反應不佳的病人。
可刺激大腸蠕動，有效治療對其他藥物反應不佳的病人。
● 氯離子通道活化劑 (chloride channel activator)
■ Lubiprostone (Amitiza®):
目前台灣尚未上市，適用於PEG無效的IBC-C患者，可活化腸道上皮細胞的氯離子通道，增加氯離子分泌至腸道中，來增加腸道內的液體，促進腸胃蠕動；最常見的副作用為噁心。
目前台灣尚未上市，適用於PEG無效的IBC-C患者，可活化腸道上皮細胞的氯離子通道，增加氯離子分泌至腸道中，來增加腸道內的液體，促進腸胃蠕動；最常見的副作用為噁心。
(二) 以腹瀉表現為主的腸躁症：
通常使用止瀉劑來當作起始治療，用膽酸結合劑(bile acid sequestrants)當作二線治療。
通常使用止瀉劑來當作起始治療，用膽酸結合劑(bile acid sequestrants)當作二線治療。
● 止瀉劑：能抑制腸胃蠕動及分泌、延長糞便通過的時間、減少糞便體積以達到止瀉的作用
■ Loperamide ( Imolex®,依莫瀉膠囊 2mg/cap):
常用的第一線止瀉劑，是一種類鴉片類的藥物，效果快且效力強。避免用於以便祕表現為主的病人(IBS-C)；若病人是混合型(IBS-M)，須小心發生便秘的副作用，每日劑量最多為16mg。
用法：從低劑量開始、需要時再使用(如腹瀉後立即服用一顆)；除非是慢性腹瀉，可能每天都需要服用一次以上，可以餐前45分鐘服用一顆。
常用的第一線止瀉劑，是一種類鴉片類的藥物，效果快且效力強。避免用於以便祕表現為主的病人(IBS-C)；若病人是混合型(IBS-M)，須小心發生便秘的副作用，每日劑量最多為16mg。
用法：從低劑量開始、需要時再使用(如腹瀉後立即服用一顆)；除非是慢性腹瀉，可能每天都需要服用一次以上，可以餐前45分鐘服用一顆。
● 膽酸結合樹脂 (Bile acid sequestants):
若病人在使用止瀉劑後依然腹瀉可以使用。
若病人在使用止瀉劑後依然腹瀉可以使用。
■ Cholestyramine (Choles Powder®可利舒散), colestipol, colesevelam :
有將近一半的有功能性腹瀉及IBS-D的病人有膽酸的吸收不良(bile acid malabsorption)，而膽酸滯留在腸內會刺激大腸蠕動及分泌而導致腹瀉。膽酸結合劑可再腸道中與膽酸結合形成不溶性之複合物，而達到止瀉的效果，但因為有一些腸胃的副作用(包括腹脹、腹部不適、便秘)，所以限制了此類藥物的使用。須注意的是，若服用本要需和其他藥物間隔4至6小時，以免影響其他藥物的藥效。
有將近一半的有功能性腹瀉及IBS-D的病人有膽酸的吸收不良(bile acid malabsorption)，而膽酸滯留在腸內會刺激大腸蠕動及分泌而導致腹瀉。膽酸結合劑可再腸道中與膽酸結合形成不溶性之複合物，而達到止瀉的效果，但因為有一些腸胃的副作用(包括腹脹、腹部不適、便秘)，所以限制了此類藥物的使用。須注意的是，若服用本要需和其他藥物間隔4至6小時，以免影響其他藥物的藥效。
● µ & κ-opioid 受體促效劑 &δ-opioid 受體拮抗劑
■ Eluxadolin:
合併有µ & κ-opioid 受體促效劑和 δ-opioid 受體拮抗劑。µ-opioid 受體促效劑可以減少大腸分泌和減緩腸蠕動，而δ-opioid 受體拮抗劑可抵消 µ-opioid 受體促效劑的作用來預防過多刺激µ-opioid receptor所導致的便秘。另外，同時使用µ-opioid 受體促效劑和 δ-opioid 受體拮抗劑可以有加成的止痛效果，也有助舒緩腹部不適。而κ-opioid receptor agonist可減少腸道神經過度敏感
合併有µ & κ-opioid 受體促效劑和 δ-opioid 受體拮抗劑。µ-opioid 受體促效劑可以減少大腸分泌和減緩腸蠕動，而δ-opioid 受體拮抗劑可抵消 µ-opioid 受體促效劑的作用來預防過多刺激µ-opioid receptor所導致的便秘。另外，同時使用µ-opioid 受體促效劑和 δ-opioid 受體拮抗劑可以有加成的止痛效果，也有助舒緩腹部不適。而κ-opioid receptor agonist可減少腸道神經過度敏感
● 5-HT3 受體拮抗劑 (5-HT3 receptor antagonits):
■ Alosetron: 藉由抑制5-HT3受體，調控腸道神經( visceral afferent activity from the GI tract)來減少大腸蠕動跟分泌，達到止瀉及減低腹痛的效果。可以用在嚴重IBS-D的病人 (症狀持續6個月且對其他傳統治療沒有反應)。在台灣尚未上市，之前從因其副作用包括嚴重的便秘及缺血性大腸炎(ischemic
colitis)被FDA下架，現在美國已重新上市以較低的起始劑量使用於傳統藥物治療無效的患者。
■ Ondansetron:
在一份RCT研究指出，120位診斷為IBD-D的病人接受Ondansetron (起始劑量 4 mg)，五週後相較於安慰劑組，有統計意義的改善糞便的型態、頻率、及急便的症狀，對對於腹痛的改善沒有統計意義的進步。
在一份RCT研究指出，120位診斷為IBD-D的病人接受Ondansetron (起始劑量 4 mg)，五週後相較於安慰劑組，有統計意義的改善糞便的型態、頻率、及急便的症狀，對對於腹痛的改善沒有統計意義的進步。
(三) 腹痛或脹氣:
當病人因為IBS而有腹痛的狀況，可以使用解痙劑來治療，若使用後依然抱怨腹痛，可以加上抗憂鬱劑治療。合併有便祕的病人，解痙劑只能用在儘管已治療便祕了，但依然有腹痛的狀況時。若病人有中~重度的IBS症狀但沒有便祕，特別是那些有腹脹且對其他治療沒有反應，建議使用兩個禮拜的rifaximin.
當病人因為IBS而有腹痛的狀況，可以使用解痙劑來治療，若使用後依然抱怨腹痛，可以加上抗憂鬱劑治療。合併有便祕的病人，解痙劑只能用在儘管已治療便祕了，但依然有腹痛的狀況時。若病人有中~重度的IBS症狀但沒有便祕，特別是那些有腹脹且對其他治療沒有反應，建議使用兩個禮拜的rifaximin.
● 解痙劑(antispasmodic agents)：
可以有效緩解飯後腹痛、腹脹、急便等等症狀，達到短暫的症狀緩解，當病人有疼痛發生時使用，或有已知的促發因子(例如：壓力)前使用。 多為抗膽鹼作用劑，例如Hyscyamine、dicyclomine (Bentyl®便治爾錠)等，常見副作用有口乾、便秘、尿抑滯留等，可能會加重便秘型患者的便秘，若病人有上述症狀、青光眼、攝護腺肥大等問題，需先告知醫師，也可以選擇有專一性放鬆腸子平滑肌的藥物，例如: mebeverine (Dobecon®度比康醣依錠)、pinaverium (Dicetel 得舒特) ，可以緩解腸道平滑肌痙攣，但對腸道蠕動機能影響較少。
可以有效緩解飯後腹痛、腹脹、急便等等症狀，達到短暫的症狀緩解，當病人有疼痛發生時使用，或有已知的促發因子(例如：壓力)前使用。 多為抗膽鹼作用劑，例如Hyscyamine、dicyclomine (Bentyl®便治爾錠)等，常見副作用有口乾、便秘、尿抑滯留等，可能會加重便秘型患者的便秘，若病人有上述症狀、青光眼、攝護腺肥大等問題，需先告知醫師，也可以選擇有專一性放鬆腸子平滑肌的藥物，例如: mebeverine (Dobecon®度比康醣依錠)、pinaverium (Dicetel 得舒特) ，可以緩解腸道平滑肌痙攣，但對腸道蠕動機能影響較少。
■ 用法:
◇ Hyoscyamine：口服或舌下含錠0.125 to 0.25 mg 一天三至四次。
◇ 長効型hyoscyamine： 口服
0.375 至0.75 mg，每12小時使用。
◇ Dicyclomine(Bentyl®)：口服20 mg 一天四次。
● 抗憂鬱劑(antidepressants) :
若腹痛患者使用解痙劑無效可以加上抗憂鬱劑治療，除了抗憂鬱的效果外，本身就有止痛的作用。 目前建議的抗憂鬱劑為三環抗憂鬱劑(tricyclic antidepressants, TCA)，另外因證據等級不夠強烈，目前尚不建議使用SSRIs或SNRIs類的抗憂鬱劑使用。
若腹痛患者使用解痙劑無效可以加上抗憂鬱劑治療，除了抗憂鬱的效果外，本身就有止痛的作用。 目前建議的抗憂鬱劑為三環抗憂鬱劑(tricyclic antidepressants, TCA)，另外因證據等級不夠強烈，目前尚不建議使用SSRIs或SNRIs類的抗憂鬱劑使用。
■ 三環抗憂鬱劑:
透過抗膽鹼活性來減緩腸道平滑肌的收縮和調解腸道蠕動，例如：imipramine (Fronil福樂你醣衣錠)amitriptyline。對腹瀉表現為主的IBS-D有幫助. 若病人有便祕，要小心使用。
用法：若要治療IBS引起的腹痛，抗憂鬱劑應該要已低劑量起始，起始劑量應該要根據病人容忍度和反應做調整；因為抗憂鬱劑會比較晚才開始有作用，所以應該使用3-4週後才可調高劑量。如果病人無法忍受一種TCA，可嘗試另一種。
透過抗膽鹼活性來減緩腸道平滑肌的收縮和調解腸道蠕動，例如：imipramine (Fronil福樂你醣衣錠)amitriptyline。對腹瀉表現為主的IBS-D有幫助. 若病人有便祕，要小心使用。
用法：若要治療IBS引起的腹痛，抗憂鬱劑應該要已低劑量起始，起始劑量應該要根據病人容忍度和反應做調整；因為抗憂鬱劑會比較晚才開始有作用，所以應該使用3-4週後才可調高劑量。如果病人無法忍受一種TCA，可嘗試另一種。
◇ 劑量: Amitriptyline, Imipramine或Nortriptyline可以睡前使用10至25 mg；Desipramine應已起始劑量12.5至25 mg於睡前使用。
● 抗生素(antibiotics):
不應該常規使用在所有IBS的病人。適用於有中至重度症狀但沒有合併便秘的人，尤其是那些合併有腹脹的病人，且對其他治療的反應不好(例如: low FODMAPs, 解痙劑、三環抗憂鬱劑)，建議使用兩個禮拜的rifaximin，研究指出，rifaximin不會被人體吸收，食入後能抑制腸躁症患者腸道菌叢過度增生，降低其可能導致腹痛、脹氣或腹瀉的狀況，尚未在台上市。
不應該常規使用在所有IBS的病人。適用於有中至重度症狀但沒有合併便秘的人，尤其是那些合併有腹脹的病人，且對其他治療的反應不好(例如: low FODMAPs, 解痙劑、三環抗憂鬱劑)，建議使用兩個禮拜的rifaximin，研究指出，rifaximin不會被人體吸收，食入後能抑制腸躁症患者腸道菌叢過度增生，降低其可能導致腹痛、脹氣或腹瀉的狀況，尚未在台上市。
● 益生菌 (Probiotics):
不建議常規使用於IBS的病人，雖然研究指出對於改善症狀有關聯，但最大好處及最有效菌種還不確定。
不建議常規使用於IBS的病人，雖然研究指出對於改善症狀有關聯，但最大好處及最有效菌種還不確定。
若病人有反覆性的症狀怎麼辦？
有一小部分的IBS病人儘管在配合藥物治療，依然持續的有症狀(refractory symptoms)，需仔細評估，包括：注意症狀的表現形式和程度是否有改變，藥物的遵從性好不好，是某警示徵象(alarm features)需要立即進一步評估。
● 認知行為療法 (behavior modification)
若病人的症狀與精深狀況有關聯，可以合併認知行為治療加上抗憂鬱劑來達到控制症狀的效果。(註1)
若病人的症狀與精深狀況有關聯，可以合併認知行為治療加上抗憂鬱劑來達到控制症狀的效果。(註1)
● 解焦慮藥(Anxiolytics)
例如：Benzodiazepine類藥物，若用於治療IBS病患，只可以短暫使用(小於兩個禮拜)於可能會引起症狀的焦慮場合，副作用包括心理、生理依賴和跟其他藥物的交互作用。
例如：Benzodiazepine類藥物，若用於治療IBS病患，只可以短暫使用(小於兩個禮拜)於可能會引起症狀的焦慮場合，副作用包括心理、生理依賴和跟其他藥物的交互作用。
● 其他治療
中藥、針灸、酵素，腸道菌叢移植(fecal microbiota transplantation) 及mast cell stabilizers(例如：Ketotifen®喘福)，但用於IBS治療的效果尚未明確，需要更多的研究來佐證。
中藥、針灸、酵素，腸道菌叢移植(fecal microbiota transplantation) 及mast cell stabilizers(例如：Ketotifen®喘福)，但用於IBS治療的效果尚未明確，需要更多的研究來佐證。
參考文獻
1. Spanier JA, Howden CW, Jones MP. A systematic
review of alternative therapies in the irritable bowel syndrome. Arch Intern
Med 2003; 163:265
2. Arnold Wald, MD. Uptodate: Treatment of irritable bowel syndrome in adults, last updated Oct. 23, 2019
2. Arnold Wald, MD. Uptodate: Treatment of irritable bowel syndrome in adults, last updated Oct. 23, 2019
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